分析:推动医疗大数据应用,提高医保智能监控水平。
▎12、费用超低(高)病例对医院的影响
费用超低病例是指,将费用低于病种组合支付标准 50%的病例作为费用超低病例,这部分病例将按照对应病种组合标准据实支付。费用超高病例是指,将费用超过病种组合支付标准 2 倍以上的病例作为费用超高病例。结合费用超低、超高病例病种分值点值系数的计算,最终确定费用异常病例个案的支付费用,用于结算:
病组支付标准费用异常病例校正= 费用异常病例病种分值点值系数 ∗ 结算点值∗ 病种组合分值
从此可以看出,费用超低或超高病例占比过高,都会影响医院的医保医保收入。
分析:有助于对于正费用超低和超高的纠正,促进医保支付更加公平公正。
▎13、区域点数法总额预算对医院的影响
DIP基于预算机制,按照区域数法总额预算与DIP分值付费,DIP数量增加及结构变化用于住院医保结算总额预算不变,结算点值变动。这是医院不可控的,区域内医疗机构提供的DIP病种数量越多,结算点值就会“贬值”,直接影响医院医保医保收入缩水。
分析:有助于加强医保基金风险防范,确保医保不穿底风险发生。
▎14、异常费用调校对医院的影响
医院行为的规范性会对医疗费用造成直接的影响,违规行为监管调控是为积极应对医院行为规范,基于 DIP 辅助目录中的违规行为监管调控指标以负性指标的形式对对应目录进行校正的方法。
第一, 专家评议与协商沟通会议原则上每季度召开一次,对本季度发现的医疗机构可疑违规病例进行核查,确认医疗机构违规病例及扣款金额。
第二, 病案质量指数的应用
医疗机构病案质量调节金 = 医疗机构病种结算费用*调节金比例*病案质量指数
第三, 医疗质量评分应用
除病案质量指数外,违规行为监管调控还包括二次入院、低标入院、超长住院以及死亡风险等医疗质量评分应用,具体计算方法如下:
利用概率分级量化评估医疗质量及医院行为的规范程度,具体算法如下:
异常费用 = ∑(结算点值 ∗ 病例数) ∗ 辅助目录评分*医疗质量评价调节比例
建议扣减费用为专家评议扣款金额加因医疗质量评分导致的扣款金额,具体算法如下:
建议扣减费用 = ∑异常费用i+专家评议扣款
其中异常费用i是第 i 个病种组合的异常费用。
这些都会影响到医院的医保收入。
▎15、监管考核对医院的影响
DIP 监管考核应该是对 DIP 试点医疗机构的行为,以及 DIP 实施的过程和结果进行的监督和管理。不仅监管结果,也监管过程,包括事前、事中、事后的全流程监管以及应用信息化手段进行的智能监管,有助于促进支付方式改革由一般性购买转型为战略性购买,最终实现“医、患、保”三方和谐共赢。
监管考指标主要包括:组织管理和制度建设、基线调查、病案质量、医疗服务能力、医疗行为、医疗质量、资源效率、费用控制和患者满意度。 DIP监管考核力度的大小,都会影响到医院的医保收入。
总之,DIP来了,基于资源消耗及结构合理的支付标准,遵循历史现实原则,能促进医保、医疗、医药协同联动,激发医疗服务供给侧治理动能,促使医疗机构以适宜的方法、合理的成本满足社会需求。提升医保基金使用效率,实现医保基金监管规范化、精细化和科学化,同时也赋能医院从粗放式发展模式向精益化内涵质量效益提升转型。
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